様式第３号（第４条関係）

鹿嶋市地域子育て支援センター施設等専用使用変更（取消）申請書

申請日　　　　　年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　責任者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　　)

　次のとおり専用使用の変更（取消し）を申請します。
	
許可番号		変更(取消)理由		
変更後の使用施設		
変更後の使用期間	　　　　年　　　月　　　日　（　　）
時　　　　分から
　　　　年　　　月　　　日　（　　）
　　　　　　　　　　　時　　　　分まで	変更後の主な使用人数	人	
変更後の使用目的	(具体的に)	
備考	添付資料
　□　鹿嶋市地域子育て支援センター施設等専用使用許可書