様式第１号（第６条関係）

                                           　　　　　　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

                                      　　　　　 住　　所  
申請者　氏　　名 　　　　　　　　　　
　電話番号　（　　）

鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業利用申請書

鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業を利用したいので，下記の書類を添えて申請します。

記

         添付書類

             １　鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業利用概況表（様式第２号）

             ２　鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業利用誓約書
（様式第３号）