様式第２号（第６条関係）
ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業利用概況表

（ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業利用者原票）	提出日	　　年　　月　　日	
	
基

本

事

項	住　　　所	　鹿嶋市	
		ふりがな

氏　　　名		性 別	男・女	
						
		生年月日	　　　　　　　　 年 　　月 　　日 　　（ 　　　歳）	
		電話番号		
		保険	国保・後期・協会けんぽ
組合・船員・共済	被保険者番号		
				保険者名		
			記号		番号		公費制度

	有 (　　　　　)・無

		障害	無・有（　　　　　級）	障害年金・身体障害者手帳・療育手帳	
		住宅	持家・借家	一戸建 ・集合住宅	（　　　　　）造 （　　　　　）階建て	
		回線の種類	　アナログ回線　・　デジタル回線	
	 近
 親
 者
 の
 連
 絡
 先	 連絡順位	氏　名（ふりがな）	 続柄	   　　住　　　　所	  電話番号	
		    １					
		    ２					
		    ３					
	
 医

 療

 関

 係	 病名			
		 医療機関名			
		 電話番号			
		 担当医師名	  　　           　　 （　　　　科）
	            　　      （　　　　科）
	
		 診療券番号			
	近
隣
協
力
員	 通報順位	氏　名（ふりがな）	 関係	住　　　　所	電話番号	
		    １					
		    ２					
		    ３					
	民生委員児童委員		（　　　　　　　　 　地区）		
	地域福祉推進委員		（　　　　　　　　 　地区）		
	行　政　区
	加入（                     地区）　・　　未加入	
	
 備

 考

	・地域包括支援センター（　　　　　　　　　　　）
・居宅介護支援事業所　（　　　　　　　　　　　）担当ケアマネージャー（　　　　　　　　　）

（裏面）
利　　用　　者　　宅　　案　　内　　図	

  利 用 者	 住　所	　	
	 氏　名	　	 電 　話