様式第３号（第６条関係）

鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業利用誓約書

    私は，鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業を利用するに当たり，次の事項を誓約します。

１　緊急通報装置の貸与料として，月額３００円を支払うこと。

２　緊急通報した場合において，救急隊が状況確認のため私の住居内へ立ち入ることを承認すること。

３　救援活動等を行う上でやむを得ない場合は，救急隊が私の居住する住宅の一部を破壊することを承諾するとともに，その修繕等は私の責任において行うものとし，救急隊に対して損害の請求はしないこと。

４　本事業を利用するに当たり，必要に応じて，受信センターから関係機関等へ個人情報の確認を求めることに同意すること。

３　ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業利用に当たっては善良な管理者の注意をもって利用するものとし，これに反し通信回線の変更等，鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業の運用に支障を及ぼすことがあった場合は，利用の承認を取り消されても異議の申立てをしないこと。

４　介護保険施設への入所等によりひとり暮らしが解消した場合は，緊急通報装置を速やかに返却すること。

　　　　年　　月　　日

    　 鹿嶋市長　　　　　　　　様

                           　　　 利用者 　 住　所  

                                       　　　 氏　名