様式第５号（第９条関係）

                                      　  　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　鹿嶋市長　　　　　様　　　　

                                     　　　　　　　 住　所  
                                     　　　　　　　 氏　名   　　　　　　　　　　
                                     　　　　　　　 利用者との続柄
                                     　　　　　　　 電話番号　　（　　）

鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業利用変更届

　鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業実施要綱第９条の規定により，下記のとおり届け出ます。

記

	  利 用 者 氏 名			
	  １　申請書内容
      の　変　更	変更後			
		変更前			
	  ２　資格の喪失			
	  ３  辞　　　退