様式第６号（第１２条関係）

鹿嶋市ひとり暮らし高齢者あんしん見守り事業利用台帳

氏　　　　名	ふりがな	性別	生年月日	年齢	住　　　　　所	電話番号	設置年度	機　　種	設置年月	機種購入日	登録抹消日