様式第１号(第７条関係)
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市まちづくり市民号使用申請書兼誓約書

　鹿嶋市が所有する自動車の貸出しに関する規則第７条の規定により，下記のとおり申請します。
記
使用日時	年　　月　　日　	午前・午後　　　　時　　　　分から
午前・午後　　　　時　　　　分まで	
希望する使用車両	車名	　	
	登録番号	　	
使用の内容
(具体的に)	　	
行き先	　	
運転者	氏名	　	住所	　	
乗車人数	人	同乗者
(全て記入)		
設備の有無	有(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	無	
使用に関する誓約書	　鹿嶋市が所有する自動車の貸出しに関する規則に基づき，次の事項を遵守の上，借り受けます。
1　使用中は，道路交通法を遵守し，安全運転をします。
2　使用者の重大な過失により万一事故等で使用車両を損傷し，又は第三者に損害を与えた場合，鹿嶋市が加入する自動車保険で補てんされない部分については，自己の負担とします。
　 また，自損事故の場合は，自己責任で対応します。
3　鹿嶋市まちづくり市民号に積載した荷物等の損害，破損，事故等については，全て自己の負担とします。

〈参考〉鹿嶋市が加入している任意保険(損害賠償責任額)	
	　	　	保険金額			
		車両	なし			
		対人	１名につき　無制限			
		対物	１事故につき　無制限			
		搭乗者	なし			
		人身傷害	１名につき　３，０００万円			
		
※　添付書類　運転者の免許証の写し