様式第３号(第１３条関係)
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市まちづくり市民号事故届出書

　まちづくり市民号で人身・物損事故を起こしたので，鹿嶋市が所有する自動車の貸出しに関する規則第１３条第１項の規定により，下記のとおり届け出ます。

記
使用車両	車名	　	
	登録番号	　	
事故発生日時場所	日時	　　　　年　　月　　日　　午(前・後)　　時　　分	
	場所	　	
事故現場見取図	　

	
事故発生状況及び傷害等の状況

	運転者　氏名　　　　　　　　　　　　	
過失割合に対する意見
	当方　　　　　　　％	相手方　　　　　　　％	
相手方連絡先	住所
氏名
電話番号
自動車登録番号
車名・型式・年式	
備考