様式第４号(第１３条関係)
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市まちづくり市民号き損等届出書

　まちづくり市民号をき損・亡失したので，鹿嶋市が所有する自動車の貸出しに関する規則第１３条第３項の規定により，下記のとおり届け出ます。

記

使用車両	車名	　	
	登録番号	　	
き損又は亡失の日時場所	日時	年　　月　　日　　時　　分	
	場所	　	
き損又は亡失の状況	※　き損又は亡失した所に○を付けてください。

※　具体的に御記入ください。

　
　
運転者
　氏名	
補償方法	　	
備考