様式第２号(第１０条関係)
№　　　　　	決裁権者職名	
	決裁欄	
鹿嶋市立　　　　　公民館施設・設備使用許可申請書

申請日　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市教育委員会　　様

　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用したいので，許可されるよう申請します。	
1　使用する目的
(集会の名称)	　	
2　使用日時	　年　　月　　日(　)午　　　時　　分から
　年　　月　　日(　)午　　　時　　分まで	
	　　　　準備時間：　　時　　分～　　時　　分
　　　　会議時間：　　時　　分～　　時　　分
　　　　後片付け時間：　　時　　分～　　時　　分	
3　使用室名	会議室(1)　会議室(2)　集会室　和室(　)　料理室
学習室(1)　学習室(2)　学習室(3)　洋裁室　音楽室
陶芸室　多目的ホール　研修室　視聴覚室　創作室
その他(　　　　)	
4　参加予定者数	名	5　使用当日の連絡者名	　	
6　使用責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
7	使用備品名及び数量	　	
※検討事項