様式第４号(第１１条関係)
公民館使用報告書

　　鹿嶋市教育委員会　　様

　　　　使用室名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　返却備品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　★該当する箇所に○をつけてください。	
　	　	使用場所の清掃等	　	
	　	使用備品(イス，机，マイク等)の現状復帰		
	　	カーテン・戸締まり・消灯		
	　	火の点検		
	　	お茶道具の片付け(茶わん・ポット等)		
	　	食事等の片付け(弁当の空箱等の持ち帰り)		
　以上のように点検を完了したので報告します。

　　　　報告日時　　　　月　　　　日(　　曜日)　　　　　　時　　　　分
　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　利用人数　　　　　人
　　　　報告者氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

　☆使用上で気づいたこと(備品の不備・破損箇所等)。	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
※公民館使用後は，この報告書を必ず事務室又は管理人室(夜間等)に届けてお帰りください。