様式第５号(第１９条関係)
№　　　　　	決裁権者職名	
	決裁欄	
年　　月　　日

公民館使用料減免申請書

　　鹿嶋市長　　　　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
使用する目的	　	
使用日時	　	
使用室名	　	参加予定者数	人	
使用責任者の住所，氏名	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
使用料の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減額免除申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請の理由	　	
上記承認する。

　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長