様式第１号（第４条関係）

鹿嶋市届出避難所登録届出書
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　下記の施設を届出避難所としたいので，鹿嶋市届出避難所登録要綱第４条第１項の規定により届け出ます。
記
届　出　者	団　体　名		
	ふりがな
代表者職氏名		
	代表者住所	〒
	
	連 絡 先	固 定		
		携 帯		
		メール		
届出避難所とする施設	名　　称		
	所 在 地	〒
	
	建 築 年		
	建物の構造	　　　　　造　　　　　階建	
	収容人数		
	避難者利用面積	和室 ・ 洋室		
		和室 ・ 洋室		
		和室 ・ 洋室		
		和室 ・ 洋室		
		和室 ・ 洋室		
		その他		
	[民間施設の場合]施設所有者の同意（署名）	
注１　建物の構造は，木造，鉄筋コンクリート造等の構造及び階数を記入してください。
　２　避難者利用面積は，避難者の滞在に供する主たる場所の床面積（㎡，畳）を記入してください。
３　災害時の連絡先として，裏面の届出避難所関係者連絡先一覧を記入してください。
４　施設の位置図を添付してください。
（裏面）

届出避難所関係者連絡先一覧

主担当者	ふりがな
職　氏　名		
	連　絡　先	固 定		
		携 帯		
		メール		
副担当者	ふりがな
職　氏　名		
	連　絡　先	固 定		
		携 帯		
		メール		
副担当者	ふりがな
職　氏　名		
	連　絡　先	固 定		
		携 帯		
		メール		
副担当者	ふりがな
職　氏　名		
	連　絡　先	固 定		
		携 帯		
		メール		
注１　連絡先等に変更があった場合には，様式第４号により変更内容を届け出てください。
　２　副担当者の人数は，事情に応じて増減することは差し支えないものとします。

以下，市使用欄（記入しないでください。）

受　付	登録番号