様式第４号（第５条関係）

鹿嶋市届出避難所登録内容変更届出書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　届出避難所の登録内容に変更が生じたため，鹿嶋市届出避難所登録要綱第５条の規定により届け出ます。

登録番号		
届　出　者	団　体　名		
	ふりがな
代表者職氏名		
	代表者住所	〒
	
	連 絡 先	固 定		
		携 帯		
		メール		
届出避難所	名　　称		
	所 在 地	〒
	
変更内容		
※届出避難所関係者連絡先に変更があった場合は，裏面に記入してください。
（裏面）

届出避難所関係者連絡先一覧

主担当者	ふりがな
職　氏　名		
	連　絡　先	固 定		
		携 帯		
		メール		
副担当者	ふりがな
職　氏　名		
	連　絡　先	固 定		
		携 帯		
		メール		
副担当者	ふりがな
職　氏　名		
	連　絡　先	固 定		
		携 帯		
		メール		
副担当者	ふりがな
職　氏　名		
	連　絡　先	固 定		
		携 帯		
		メール		

以下，市使用欄（記入しないでください。）

受　付