様式第５号（第１２条関係）

鹿嶋市届出避難所廃止届出書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　次の届出避難所を廃止したので，鹿嶋市届出避難所登録要綱第１２条の規定により届け出ます。

登録番号		
届　出　者	団　体　名		
	ふりがな
代表者職氏名		
	代表者住所	〒
	
	連 絡 先	固 定		
		携 帯		
		メール		
届出避難所	名　　称		
	所 在 地	〒
	
廃止した日		
廃止理由		
【届出避難所を廃止するときの留意事項】
　１　事実の発生後，速やかに届出をしてください。
　２　配備している市の資機材等を返納してください。
　３　建物の所有者等にも届出避難所を廃止した旨をお伝えください。