様式第２号（第８条関係）

鹿嶋市放課後子ども教室　退会届

年　　　月　　　日

鹿嶋市教育委員会教育長　様

保護者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市放課後子ども教室を退会したいので，次のとおり届け出ます。

放課後子ども教室名	小学校放課後子ども教室　　　　	
児童氏名		
退会日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
退会理由		

決　　裁		報　　告	
課　長	副参事	課長補佐	係　長	係　員		学　校	委託先