様式第１号（第６条関係）
　鹿嶋市教育委員会教育長　様
鹿嶋市放課後子ども教室　参加申込書兼確約書
※鉛筆・消えるボールペンの使用は不可です。
入会児童	氏名	性別	生年月日	学校名	学年	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		年　 月　 日
（　　歳）
※申込日現在	小学校　	年　　　組　	

住所	〒　　　　―	

下校方法		

児童の状況	健康・
発達状況	平熱　　　　 　度	
		□　特になし　※「特になし」にレされた方は，以下レ不要です	
		　□　病気等がある　　　（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		　□　アレルギーがある　（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		　□　発達に不安がある　（診断名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	出身保育園
幼稚園等		
	利用希望日	□　月　　　□　火　　　□　水　　　□　木　　　□　金	
	預かり中特に希望すること		

緊急連絡先	①	氏名	（続柄：　　　）	電話		
	②	氏名	（続柄：　　　）	電話		
	③	氏名	（続柄：　　　）	電話		

確約	
　入会にあたり，以下の事項について，確約いたします。
・放課後子ども教室から帰宅する際は，低学年の児童のみで帰宅しないこと。
・加入する傷害保険で支払われる金額以外の請求はしないこと。
・退会する際は，退会届を提出すること。
・教育活動推進員の指導に従い，教室運営上のルールを遵守すること。
（保護者氏名）　　　　　 　　　　　　　　　※自筆記入　 	
※ご記入いただきました内容については，本事業以外の目的では使用しません。
処理欄	教室確認	学校連絡	保険徴収	コピー	利用開始