様式第141号(第40条関係）
軽自動車税（種別割）申告(報告)書兼標識交付申請書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)

年　　　　月　　　　日　　　　　　　

鹿嶋市長　様　　　　
次のとおり申告(報告)及び申請します。	申告の理由	種別	標識番号	鹿嶋市	
	新規	変更	原動機付自転車	小型特殊自動車			
	□ 購入
□ 譲受け
□ 転入
□ その他
(　　　　)
	□ 所有者
□ 使用者
□ 住所
□ 標識番号
□ その他
(　　　　)	□ 第一種 一般原付(0.05L又は0.6kw以下)
□ 第一種 特定小型原付(0.6kw以下)
□ 第二種 乙(0.09L又は0.8kw以下)
□ 第二種 甲(0.125L又は1.0kw以下)
□ ミニカー
	□ 農耕作業用
□ その他
()			
					納税義務発生年　月　日	年　　月　　日　	
					旧標識番号		
納税(申告・報告)義務者	所有者	住所又は
所在地	〒	所有形態	　1 自己所有　　　　　2 所有権留保　　　　　3 商品車　　　　　4 リース車
　5 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				主たる定置場
　※ ( )内は旧主たる定置場所在の市町村名を記入	　1 左記所有者の住所又は所在地と同じ　　　　　　　　(　　　　　　　　　)	
		(フリガナ)			　2 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　)	
		氏名又は
名称	　　			
				車名	型式及び年式	原動機の型式番号	
					型　 
年式　		
	使用者	生年月日	年　　月　　日　	電話番号		車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
		住所又は
所在地	〒

□同上			Ｌ 
kw 
cc 	
				長さ	幅	最高速度	
		(フリガナ)		cm	cm	km／h	
		氏名又は
名称	□同上	　　				
					譲渡
販売	上記　□原動機付自転車（特定原付を除く。）・□特定原付・□小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。
年　 　　月　 　　日　	
						 住所又は所在地

 氏名又は名称

 電話番号	　　	
		生年月日	年　　月　　日　	電話番号		証明書			
届出者	住所又は
所在地	〒

□同上				
	(フリガナ)			処理済印	
	氏名又は
名称	□同上	　　			
	電話番号