廃車用

様式第141号の2(第40条関係）
軽自動車税（種別割）廃車申告書兼標識返納書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)

年　　　　　月　　　　　日

鹿嶋市長　様　　　　

次のとおり申告及び標識の返納をします。					
	申告の理由	種別	標識番号	鹿嶋市	
	廃車	原動機付自転車	小型特殊自動車			
	□　廃棄
□　譲渡
□　転出
□　盗難･紛失
□　その他
()	□ 第一種 一般原付(0.05L又は0.6kw以下)
□ 第一種 特定小型原付(0.6kw以下)
□ 第二種 乙(0.09L又は0.8kw以下)
□ 第二種 甲(0.125L又は1.0kw以下)
□ ミニカー

	□ 農耕作業用
□ その他
( 　　　)			
				廃車年月日	年　　 月　　 日 	
納税義務者	所有者	住所又は
所在地	〒	主たる定置場	　1 左記所有者の住所又は所在地と同じ	
					　2	
		(フリガナ)		車　　　　　名	型式及び年式	原動機の型式番号	
		氏名又は
名称	　　		型 
年式		
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
						Ｌ 
kw 
cc 	
	使用者	生年月日	年　　月　　日　	電話番号					
		住所又は
所在地	〒

□同上	長さ	幅	最高速度	
				cm	cm	km／h	
		(フリガナ)		　標識返納の有無　（標識返納がない場合，その理由）	
		氏名又は
名称	□同上	　　	1 有

2 無	イ 盗難　　　ロ 紛失　　　ハ 破損　　　ニ その他（　　　　　　　　　）
　　具体的に：
	
					盗難届出	届出年月日	年　　　月　　　日	被害年月日	年　　　月　　　日	
		生年月日	年　　月　　日　	電話番号			届出警察署	警察署	交番・駐在所　　　	
届出者	住所又は
所在地	〒

□同上					
				受理番号		
			
　　□ ナンバー弁償金納付書交付　済	処理済印	
	(フリガナ)				
	氏名又は
名称	□同上	　　			
	電話番号