様式第84号(その1)　(第34条関係)
　	受付印	　	
　		　　　　　　　市税減免申請書	
　		

年　　　　月　　　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　　様

納税者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住（居）所　　　　　　　　 　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　 　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　

法人番号　　　　　　 　　　　　　　　　

　　下記のとおり市民税の減免を受けたいので，市税条例施行規則第３３条第１項の規定により申請します。
	
年度又は事業年度別	税目	納期限又は月別	特別・普通徴収	税額	
年度 	個人住民税		□特別徴収
□普通徴収	円	
自　年　月　日
至　年　月　日					
減免を必要とする理由	　	
備考