様式第84号(その3)(第34条関係)
　	受付印	　	
　		　	
市税減免申請書	
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

                        納税者　　　　　　　　　　　　　
　　　                                            住(居)所　　　　　　　　　　　　　
                                                  (所在地)　　　　　　　　　　　　　
          氏名　　　　　　　　　　　　　
                                                  (名称)　　　　　　　　　　　　　
                                                  個人番号　　　　　　　　　　　　　
                                                  (法人番号)　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり固定資産税の減免を受けたいので，市税条例施行規則第３３条第１項の規定により申請します。	
土　地	所在地番	　	
	地目	　	地積	　	価格	　	
家　屋	所在地	　	
	家屋番号	　	種類	　	構造	　	床面積	　	価格	　	
償却資産	所在地	　	
	種類	　	数量	　	価格	　	
減免を受けようとする理由
災害を受けた固定資産の被害状況	　	
備考