様式第6号（第11条関係）
代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状
　　鹿嶋市長　　　　　　　様
　　　　年　月　日付け第　　　号で支給決定のあった　　　　　  の引渡しを受け，次のとおり利用者負担額を支払いましたので，補装具費の支払を請求します。なお，その受領の権限を次の事業者に委任します。
補 装 具 価 格 （ 基 準 額 ）
※差額自己負担等，補装具費の対象とならないものを除く。	           円	
利 用 者 負 担 額	           円	
補 装 具 費 請 求 額	           円	

請求書兼委任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（障害者又は
障害児の保護者）　氏名
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　連絡先
　

		年	月	日
	　　　　　　　

 上記の受領の権限を受任しました。なお，支払については，登録の口座に振り込んでください。
	年	月	日

　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受　任　者　　　名称
　　　（事業者）　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　連絡先