様式第８号(第１３条関係)
年　　月　　日　
教育・保育給付

施設等利用給付	認定変更届	
　鹿嶋市教育委員会教育長　様
保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法施行規則第１５条第１項または第２８条の１２第１項の規定により，給付認定を受けた内容を変更する必要が生じたので，届け出ます。

現在の認定状況	認定子どもの氏名		
	認定子どもの生年月日	年　　月　　日	
	認定子どもの個人番号		
	保護者との続柄		
	利用施設・
事業所名		
	認定区分と認定番号	子ども・子育て支援法第19条
　□第１号
　□第２号
　□第３号	子ども・子育て支援法第30条の４
　□第１号
　□第２号
　□第３号	
		　認定番号(　　　　　　　　　)	　認定番号(　　　　　　　　　)	
	保育の必要性の理由	□無　　□有(理由：　　　　　　　　　　　)	
変更内容		変更前	変更後	
	保護者の氏名			
	保護者の生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	住所			
	保護者の個人番号			
	連絡先			
	認定子どもの氏名			
	保護者との続柄			
	理由変更が発生した日	年　　　月　　　日	
	変更する理由		
	その他		
※変更箇所のみを記入してください。
※子ども・子育て支援法施行規則第条１５条第１項の規定による内容変更の場合は，認定証を添付してください。