様式第３７号
第　　　　　号
年　　月　　日

諮問をした旨の通知書

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長

　　　　　年　　月　　日付けの鹿嶋市長に対する審査請求について，下記のとおり鹿嶋市個人情報保護審査会に諮問したので，個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号） 第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]		
審査請求	（１）　審査請求日

（２）　審査請求の趣旨	
諮問日・諮問番号	　　　　年　　月　　日　・　諮問　　号	

＜本件連絡先＞　　　　　　 
（担当部署名）　　　　　　　
（担当者名）（内線：　　　 ）
電　話：　　　　　　　　　 
ＦＡＸ：　　　　　　　　　 
e-mail：　　　　　　　　　 
（注１）「審査請求に係る開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]｣の欄については，開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]の日付・記号番号，開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]をした者，開示決定等[訂正決定等，利用停止決定等]の種類（開示決定，不開示決定等）を記載する。
（注２）｢諮問日・諮問番号｣の欄は，鹿嶋市個人情報保護審査会が付す番号である。