様式第５号（第２２条関係）

ネーミングライツパートナー更新申請書

　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　様

所在地
法人又は団体名
代表者名　　　　　　　　　　

　鹿嶋市ネーミングライツ事業実施要綱第２２条の規定により，関係書類を添えて，次のとおり申請します。
申請
内
容	施設等の名称		
	ネーミング
ライツ料	　　　　万円/年（消費税及び地方消費税を除く。）　　
※１万円単位（１，０００円単位は記載しないこと。）	
	契約希望期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
連絡先	事務担当者	部署名
役職名　　　　　　　　　　氏名	
	電話番号		
	電子メール		

ネーミングライツ提案に関する誓約

鹿嶋市ネーミングライツ事業実施要綱第４条各号のいずれにも該当しない者であることを，誓約します。
また，本誓約に関する事項に疑義が生じた場合には，鹿嶋市の行う調査に協力するとともに，事実と相違することが判明した場合には，鹿嶋市が行う一切の措置について，異議の申立てを行いません。	

　※必要関係書類は裏面

○関係書類
　・申込者（法人・団体）の概要を記載した書類
　・最新の事業計画書
　・直近３か年度分の決算報告書（貸借対照表，損益計算書等）及び事業報告書
　・国税及び地方税に未納がないことの証明書（直近１年分のもので，発行日から３か月以内のものに限る。）
・その他市長が必要と認めるもの

※グループによる申込みは，構成する法人についてそれぞれ提出（必要書類を含む。）してください。