様式第2号（第3条関係）

変更届出書

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　殿                         所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者     名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
変更があった事項（該当に○）	変更の内容	
	事業所（施設）の名称	（変更前）	
	事業所（施設）の所在地		
	申請者の名称		
	主たる事務所の所在地		
	法人等の種類		
	代表者（開設者）の氏名，生年月日及び住所		
	登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
	共生型サービスの該当有無		
	事業所（施設）の建物の構造，専用区画等		
	事業	（変更後）	
	運営規程		
	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
	事業所の種別等		
	介護老人福祉施設，介護老人保健施設，病院等との連携・支援体制		
	本体施設，本体施設との移動経路等		
	併設施設の状況等		
	連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地		
	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
備考  1 「（参考）変更届への標準添付書類一覧」を確認し，必要書類を添付してください。
      2  「変更があった事項」の「変更の内容」は，変更前と変更後の内容が具体的に分かるように記入してください。
      なお，電子申請届出システムを利用する際は，「サービスの種類」に該当する付表に変更前と変更後の内容を入力，付表以外の添付書類等の変更内容は，「変更の内容」の（変更前）と（変更後）欄に，変更前と変更後の内容が具体的に分かるように入力してください。