様式第3号（第3条関係）

再開届出書

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　殿                         所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者     名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
再開した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
再開した年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
備考　事業の再開に係る届出にあっては，従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）を添付してください。