様式第4号（第3条関係）

廃止・休止届出書

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　殿                         所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者     名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
廃止（休止）する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止・休止の別	廃止　　・　　休止	
廃止・休止する年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
廃止・休止する理由		
現にサービス又は支援を受けている者に対する措置		
休止予定期間	休止日　　～　　　　　年　　　月　　　日	
備考　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。