様式第5号（第4条関係）

指定辞退届出書

年　　　月　　　日

市(町・村)長 殿                     所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者     名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
指定を辞退する施設	名称	
	所在地	
指定を受けた年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
指定を辞退する年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している者に対する措置		
備考　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。