様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

修学資金貸与申請書

　下記のとおり修学資金の貸与を受けたいので，関係書類を添えて申請します。

記

申請者	フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日　	
	氏名				
	在学中の大学又は養成施設の名称等		
	現住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	帰省先の住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
貸与希望期間	　　　　　　年　　　月から　　　　年　　　月まで	
入学一時金	希望します。　　／　　希望しません。　（どちらかを○で囲む。）	
振込口座	金融機関名　　　　　店名　　　預貯金種目　　　　口座番号	
備考　「振込口座」欄に記載する口座の名義人は，申請者と同一であること。