様式第９号（第９条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

修学生　　　住所
氏名

氏名（住所）変更届出書

　下記のとおり氏名(住所)を変更したので届け出ます。

記

貸与番号		
新	フリガナ		
	住所	〒
電話　　	
	フリガナ		
	氏名		
旧	フリガナ	　	
	住所	〒
電話　　　	
	フリガナ		
	氏名		
変更年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更事由	　	
備考　変更を証する書類を添付すること。