様式第１０号（第９条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　修学生　　　住所
氏名

修学資金貸与辞退申出書

　下記のとおり修学資金の貸与を辞退したいので申し出ます。

記

貸与番号		
希望辞退年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
辞退を希望する理由