様式第１１号（第９条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　修学生　住所
氏名

退学等届出書

　下記のとおり退学した（除籍となった）ので届け出ます。

記

貸与番号		
退学(除籍)年月日	年　　　　月　　　　日	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　年　　月　　日

看護師学校の長　　　　　　　　　　印