様式第１２号（第９条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　修学生　住所
氏名

留年（休学・停学）届出書

下記のとおり留年した（休学した・停学の処分を受けた）ので届け出ます。

記

貸与番号		
留年期間	　　　　　　年　　月　　日から１年間	
休学(停学)期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　年　　月　　日

看護師学校の長　　　　　　　　　　印