様式第１６号（第９条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　修学生　住所
氏名

勤務開始届出書

　下記のとおり看護師として市内の病院等に勤務したので届け出ます。

記
貸与番号		
勤務職種	看護師	
勤務医療機関	名称	　	
	所在地	〒

電話　	
勤務開始年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　年　　月　　日

医療機関所在地　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　
医療機関の長　　　　　　　　　　　印