様式第１７号（第９条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　修学生　住所
氏名

退職届出書

　下記のとおり市内の病院等を退職したので届け出ます。

記

貸与番号		
退職年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　年　　月　　日

医療機関所在地　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　
医療機関の長　　　　　　　　　　　印