様式第１９号（第９条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

相続人（連帯保証人）
　　　　住所
氏名
電話
本人との関係

死亡届出書

　下記のとおり修学生が死亡したので届け出ます。

記

貸与番号		
修学生氏名		
死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
備考　死亡診断書又は戸籍抄本を添付すること。