様式第２５号（第１５条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　修学生　住所
氏名

修学資金返還猶予申請書

　下記のとおり修学資金の返還債務の履行の猶予を受けたいので申請します。

記

貸与番号		
貸与期間	年　　　月から　　　年　　　月まで　　　　　　　　　　　　　　(　　年　　月から　　年　　月までを除く　　　　か月)	
返還債務の内訳	修学資金	遅延利息	
金額（A）	　　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
既返還額（B）	　　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
残額（A-B）	　　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
返還猶予申請額	　　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
返還猶予申請期間	　　　　　　　　年　　　月から　　　　　　　年　　　月まで	
返還猶予申請事由		
備考　申請理由を証する書類を添付すること。