様式第２７号（第１７条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
修学生（相続人，連帯保証人）
住所
氏名
本人との関係

修学資金返還免除申請書

　下記のとおり鹿嶋市看護師修学資金の返還債務の免除を受けたいので申請します。

記

貸与番号		
修学生氏名		
貸与期間	　　　　　　　年　　　月から　　　年　　　月まで
(　　年　　月から　　年　　月までを除く　　　　か月)	
返還債務内訳	修学資金	遅延利息	
金額（A）	　　　　　　　円	　　　　　　　円	
既返還額（B）	　　　　　　　円	　　　　　　　円	
残額（A-B）	　　　　　　　円	　　　　　　　円	
返還免除申請額	　　　　　　　円	　　　　　　　円	
返還免除申請事由		

（裏面）
勤務医療機関	名称		
	所在地	〒

電話	
勤務期間	　　　　　　年　　　月から　　　　　年　　　月まで	
勤務することができなかった期間の有無，その期間及び事由	有（　　　年　　　月から　　　年　　　月まで）　・　無
事由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
勤務に関する記載については，相違ないことを証明します。

　　　年　　月　　日

医療機関所在地　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　
医療機関の長　　　　　　　　　　　印	
備考　免除事由に該当することを証明する書類を添付すること。