様式第１８号（第９条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　修学生　住所
氏名

勤務状況報告書

　下記のとおり　　　年３月３１日現在の看護師の業務の従事状況を報告します。

記
貸与番号		
勤務職種	看護師	
勤務医療機関	名
称	　	
	所
在
地	〒

電話　	
勤務期間及び月数	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで（　　か月）	
勤務することができなかった期間があるときは，その期間，月数及び理由	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで（　　か月）
理由

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　年　　月　　日

医療機関所在地　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　
医療機関の長　　　　　　　　　　　印