様式第１号の２（第４条関係）

就学援助 兼 新入学学用品費入学前支給申請書

　　年 　　月　 　日
鹿嶋市教育委員会　様	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　鹿嶋市就学援助費支給要綱第4条の規定に基づき，以下のとおり申請いたします。
　　また，申請にあたり，裏面の誓約・同意事項について承諾いたします。

申請区分	要保護　準要保護	申請歴	新規　継続	連絡先	TEL　　　　　－　　　　　－	
郵便番号
住　　所	〒　　　　－　　　　　　　鹿嶋市	
申請者(保護者)	氏   名 (続柄)	生　年　月　日	職業または就学先(学年)	非同居	
	　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）	    年     月     日 	　　　　　　　　　　		
対象児童	　　　　　　　　　　　　　（　　　）	           年     月     日	　　　　　　（　　　）		
	　　　　　　　　　　　　 （　　　）	 　     年     月     日 	　　　　　　（　　　）		
	　　　　　　　　　　　 　（　　　）	 　     年     月     日 	　　　　　　（　　　）		
	　　　　　　　　　　　 　（　　　）	 　     年     月     日 	　　　　　　（　　　）		
申請者・対象児童を
除く家族	(   　 )	年     月     日  	　　　　　　（　　　）		
	(   　 )	年     月     日  	　　　　　　（　　　）		
	( 　   )	年     月     日  	　　　　　　（　　　）		
	(   　 )	年     月     日  	　　　　　　（　　　）		
	(   　 )	年     月     日  	　　　　　　（　　　）	    	
家庭の状況
（具体的に）	

	
申告事項	給与以外の収入	児童扶養手当	　 有　・　無　（月額　　　　 　　円）	
		養育費	有　・　無　（月額　　　　 　　円）		
		慰謝料	有　・　無　（月額　　　 　　　円）	
	　医療費の支出（申請世帯全員分）	月額　　　　　　　円	
該当要件	裏面の該当要件を選んで下記に○をして下さい。（複数回答可）

ア  　  イ   　 ウ   　 エ   　 オ   　 カ   　 キ  　  ク   　 ケ	
	
振込先金融
機関名	銀行　　信金
農協　　信組
労働金庫	支店名	支店
支所
出張所	預金種別	普通　当座	
口座
番号								口座名義
※カタカナで記入		

【該当要件】※下記の要件に該当する場合は，表面の該当要件欄の該当箇所に〇をして下さい。

（１）前年度又は当該年度において，次のいずれかの措置を受けた場合。

ア　生活保護法に基づく保護の停止又は廃止
イ　市町村民税の非課税
ウ　市町村民税の減免
エ　個人の事業税の減税
オ　固定資産税の減免
カ　国民年金保険料の免除
キ　国民健康保険法(昭和33年法律第192号)に基づく保険税の減免又は徴収の猶予
ク　児童扶養手当法(昭和36年法律第238号)に基づく児童扶養手当の支給
    （児童手当ではありません）
ケ　生活福祉資金貸付制度による貸付

誓約・同意事項

１　就学援助制度の支給要件の該当性等を審査するため，鹿嶋市教育委員会の職員が，必要な住民・税情報等の公簿や該当要件に係る措置状況等の確認を行うこと，申請者の居住の実態について実地確認を行うこと，および必要な資料を他の行政機関に求めることに同意します。
２　鹿嶋市教育委員会より，申請内容について保護者に対して電話および文書等で照会があっ　　た場合は，速やかにそれに応じます。また申請書類の不足や不備等により関係書類の再提出を求められた場合は，鹿嶋市教育委員会の指定する期日までに速やかに関係書類の提出を行います。
３　上記２のことが確実に履行できなかった場合，鹿嶋市教育委員会が申請の受付を取り下げることに同意します。
４　未納となっている学校費用がある場合，学校長の権限により就学援助費から優先的にそれらへ補てんすることについて同意します。
５　入学予定者が，新入学学用品費を支給された後，転出により鹿嶋市立学校へ就学しなかった場合は，転出日から２週間以内に，鹿嶋市に対して新入学学用品費を返還します。