様式第1号(第3条関係)
　(1)　ホール等を使用する場合
鹿嶋勤労文化会館使用許可申請書
　　指定管理者　　　　様	申請日	　　　　年　　　　月　　　　日	
使用日	　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)から
　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)まで	使用日数	日間	人数	人	
使用目的	主な出演者(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

ホール	準備	　時～　時	楽屋1	　時～　時	リハーサル室	　時～　時	
	練習	　時～　時	楽屋2	　時～　時	アクティビティールームスマイル	　時～　時	
	本番	　時～　時	楽屋3	　時～　時	ギャラリー	　時～　時	
	搬出	　時～　時	楽屋4	　時～　時	スクエア
ギャラリー	　時～　時	
	映写調整室	　時～　時	楽屋事務室	　時～　時			
	開終演時刻	(開終演時刻は本番時間に含まれます。)	入場料区分	指定席・自由席・その他(　　　　)	
		開場	開演	終演			
	第1回	　：　	　：　	　：　	入場料を
・徴収する
・徴収しない
・商業宣伝	前売	券種	円	当日売	券種	円	
							　	　		　	　	
	第2回	　：　	　：　	　：　								
							　	　		　	　	
	第3回	　：　	　：　	　：　								
							　	　		　	　	
	第4回	　：　	　：　	　：　								
							　	　		　	　	

申請者	住所　〒	
	団体名	
	氏名(団体の場合は代表名)	電話	
会場責任者	住所　〒	
	氏名	電話	

備考	　	

　(2)　会議室等を使用する場合
鹿嶋勤労文化会館使用許可申請書
　　指定管理者　　　　様	申請日	　　　　年　　　　月　　　　日	
使用日	　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)から
　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)まで	使用日数	日間	人数	人	
使用目的	　	

使用会議室等(1F)	使用時間	使用会議室等(2F)	使用時間	
会議室1	　　　　時～　　　　時	※AV会議室	　　　　時～　　　　時	
会議室2	　　　　時～　　　　時	※研修室2―a	　　　　時～　　　　時	
研修室1	　　　　時～　　　　時	※研修室2―b	　　　　時～　　　　時	
工芸室	　　　　時～　　　　時	会議室兼ロビー	　　　　時～　　　　時	
和室1	　　　　時～　　　　時			
和室2	　　　　時～　　　　時	2F操作室(※印施設)	マイク　　(　　　　　)本
□ビデオ　　　□CD　　　　　□OHP
□カセット　　□レコード　　□スライド	
1F設備	　□コピーボード　　□OHP

　□テレビデオ　　　□スクリーン			
			施設使用時間と異なる場合　　　時～　　　時
(記入がない場合は施設使用時間と同じになります。)	

申請者	住所　〒	
	団体名	
	氏名(団体の場合は代表名)	電話	
会場責任者	住所　〒	
	氏名	電話	

備考