様式第2号(第4条関係)
　(1)　ホール等を使用する場合
鹿嶋勤労文化会館使用許可書
許可年月日　　　　年　　月　　日
　予約第　　　　　号，許可第　　　　　号を次のとおり許可します。
指定管理者　　　　　　　　　　　
使用日	　	人数	人	
使用目的	主な出演者(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

ホール	準備	　　時～　　時	開終演時刻	開場	開演	終演	
	練習	　　時～　　時	第1回	　：　	　：　	　：　	
	本番	　　時～　　時	第2回	　：　	　：　	　：　	
	搬出	　　時～　　時	第3回	　：　	　：　	　：　	
	映写調整室	　　時～　　時	第4回	　：　	　：　	　：　	
	楽屋1	　　時～　　時	入場券を
□徴収する
□徴収しない
□商業宣伝	前　売			当日売			
	楽屋2	　　時～　　時								
	楽屋3	　　時～　　時								
	楽屋4	　　時～　　時								
	楽屋事務室	　　時～　　時	入場券区分	□指定席　　□自由席　　□その他		

その他	リハーサル室	　　　　時～　　　　時	ギャラリー	　　　　時～　　　　時	
	アクティビティールームスマイル	　　　　時～　　　　時	スクエア
ギャラリー	　　　　時～　　　　時	

申請者	〒住所	　	
	団体名	　	
	代表者	　	
	電話	　	
責任者	〒住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	

　(2)　会議室等を使用する場合
鹿嶋勤労文化会館使用許可書
許可年月日　　　　年　　月　　日
　予約第　　　　　号，許可第　　　　　号を次のとおり許可します。
指定管理者　　　　　　　　　　　
使用日	　	人数	人	
使用目的	　	

使用会議室等(1F)	使用時間	使用会議室等(2F)	使用時間	
会議室1	　　　時～　　　時	AV会議室	　　　時～　　　時	
会議室2	　　　時～　　　時			
		研修室2―a	　　　時～　　　時	
研修室1	　　　時～　　　時			
工芸室	　　　時～　　　時	研修室2―b	　　　時～　　　時	
和室1	　　　時～　　　時			
		会議室兼ロビー	　　　時～　　　時	
和室2	　　　時～　　　時			

申請者	〒住所	　	
	団体名	　	
	代表者	　	
	電話	　	
責任者	〒住所	　	
	氏名	　	
	電話