様式第3号(第5条関係)
鹿嶋勤労文化会館使用取消申請書	※　取消
第　　　　　　号	
年　　月　　日申込　
(※　　　　年　　月　　日許可)　
　　指定管理者　　　　様
　次のとおり申請します。	
申請者	住所　〒	
	団体名	
	　　　(団体の場合代表者)
氏名
電話　　　　　	
年月日
使用	年　　　月　　　日(　　曜)から
年　　　月　　　日(　　曜)まで	目的
使用	(催物の名称)	
(主な出演者名)	入場予定人員
人	※入場制限人員
人	
使用する施設	□ホール
□楽屋1
□楽屋2
□楽屋3
□楽屋4
□楽屋事務室	□映写調整室
□リハーサル室
□アクティビティールームスマイル
□ギャラリー
□スクエアギャラリー	□会議室1
□会議室2
□研修室1
□工芸室
□和室1
□和室2	□AV会議室
□研修室2―a
□研修室2―b
□会議室兼ロビー
□附属設備器具	
年月日
使用許可	　　　　年　　　月　　　日許可	許可番号	使用許可第　　　　　　号	
取消理由	□日程変更のため　　　□その他の都合のみ下段に記載してください。	
	□主演者の都合のため

□公演中止のため	　	　	
		　		
		　		
		　		
		　		
書類
添付	□使用許可書
□その他	
備考