様式第4号(第5条関係)
　	入力	　	担当者印	　	
鹿嶋勤労文化会館使用取消許可書	※　取消
第　　　　　　　号	
年　　月　　日申込　
(※　　　　年　　月　　日許可)　
指定管理者　　　　　　　　　　　
　次のとおり許可します。	
申請者	住所　〒	
	団体名	
	氏名	(団体の場合代表者)	
	電話　　　　　　　　　　　　	
年月日
使用	年　　　月　　　日(　　曜)から
年　　　月　　　日(　　曜)まで	目的
使用	(催物の名称)	
(主な出演者名)	入場予定人員
人	※入場制限人員
人	
使用する施設	□ホール
□楽屋1
□楽屋2
□楽屋3
□楽屋4
□楽屋事務室	□映写調整室
□リハーサル室
□アクティビティー
ルームスマイル
□ギャラリー
□スクエアギャラリー	□会議室1
□会議室2
□研修室1
□工芸室
□和室1
□和室2	□AV会議室
□研修室2―a
□研修室2―b
□会議室兼ロビー
□附属設備器具	
年月日
使用許可	年　　　月　　　日許可	許可番号	使用許可第　　　　　　　号	
取消許可	□日程変更のため　　　　　　□その他の都合のみ下段に記載してください。	
	□出演者の都合のため
□公演中止のため	　	　	
		　		
		　		
		　		
手続
還付	□　直ちに鹿嶋勤労文化会館利用料金返還申請書(様式第7号)を提出し，返還手続をおとりください。	
最終日
返還申請	□　使用者が自己の責めによらない不慮又は天災の場合	返還割合	1.0	
	□　ホールは使用期日1箇月前まで		0.5	
	□　その他の施設は使用期日14日前まで		0.5	
計算基礎
利用料金	区分	十	万	千	百	十	円	　	
	既納利用料金	　	　	　	　	　	　		
	取消後の利用料金	　	　	　	　	　	　		
	差引利用料金