様式第7号(第11条関係)
鹿嶋勤労文化会館利用料金返還申請書	※　返還
第　　　　　　　号　	
年　　月　　日申込　
(※　　　　年　　月　　日許可)　
　　指定管理者　　　　様
　次のとおり申請します。	
申請者	住所　〒	
	団体名	
	氏名	(団体の場合代表者)	
	電話　　　　　　　　　　　　　	
年月日
使用	年　　　月　　　日(　　曜)から
年　　　月　　　日(　　曜)まで	目的
使用	(催物の名称)	
(主な出演者名)	入場予定人員
人	※入場制限人員
人	
使用する施設	□ホール
□楽屋1
□楽屋2
□楽屋3
□楽屋4
□楽屋事務室	□映写調整室
□リハーサル室
□アクティビティー
ルームスマイル
□ギャラリー
□スクエアギャラリー	□会議室1
□会議室2
□研修室1
□工芸室
□和室1
□和室2	□AV会議室
□研修室2―a
□研修室2―b
□会議室兼ロビー
□附属設備器具
	
還付申請理由	□1　使用者が自己の責めによらない理由により使用しないとき。
□2　天災(地震・風水害・噴水・津波)で交通まひ状態	※返還割合	□　1.0	
	□3　ホールの使用期月30日前取消し		□　0.5	
	□4　ホール以外の施設で使用期日14日前の取消し		□　0.5	
添付書類	□　証明書(上記返還申請理由1～2の場合は提出してください。)
□　使用許可書
□　使用取消許可書	
許可番号	許可

第　　　　　号	年月日
納付	　年　　月　　日	金額
既納付	十	万	千	百	十	円	
					　	　	　	　	　	　	
※	請金額
返還申	十	万	千	百	十	円	×	返還割合	□1.0
□0.5	＝	返還金額	十	万	千	百	十	円	
		　	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　	　	
※　上記の申請に基づき決定してよいでしょうか。　　　　　　　　年　　月　　日	
※　年度	　	　	　	　	　	　	
※	　	　	
	十	万	千	百	十	円	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　		
　	
　注　※欄は記入しないこと。