様式第8号(第11条関係)
　	入力	　	者印
担当	　	
鹿嶋勤労文化会館利用料金返還	決定
却下	通知書	※　返還
第　　　　　　　号　	
年　　月　　日申込　
(※　　　　年　　月　　日許可)　
　　　　　　　　様
指定管理者　　　　　　　　　　
　次のとおり通知します。	
申請者	住所　〒	
	団体名	
	氏名	(団体の場合代表者)	　　　	
	電話　　　　　　　　　　　　　	
年月日
使用	年　　　月　　　日(　　曜)から
年　　　月　　　日(　　曜)まで	目的
使用	(催物の名称)	
(主な出演者名)	入場予定人員
人	※入場制限人員
人	
使用する施設	□ホール
□楽屋1
□楽屋2
□楽屋3
□楽屋4
□楽屋事務室	□映写調整室
□リハーサル室
□アクティビティー
ルームスマイル
□ギャラリー
□スクエアギャラリー	□会議室1
□会議室2
□研修室1
□工芸室
□和室1
□和室2	□AV会議室
□研修室2―a
□研修室2―b
□会議室兼ロビー
□附属設備器具
	
　□決定
※	□　返還申請理由のうち□に該当
□　ホールの使用期日30日前の取消し
□　ホール以外の施設で使用期日14日前の取消しに該当	返還割合	□　1.0

□　0.5	
　□却下
※	□　使用取消しの期間超過に該当
□　添付書類(証明書)の未提出に該当
□　その他	返還金額	□　なし	
許可番号
※	許可

第　　　　　号	年月日
納付	年　　月　　日	金額
既納付	十	万	千	百	十	円	
					　	　	　	　	　	　	
※	請金額
返還申	十	万	千	百	十	円	×	返還割合	□1.0

□0.5	＝	返還金額	十	万	千	百	十	円	
		　	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　	　	
※　上記の申請に基づき決定いたします。	年　　月　　日	
※　年度	　	　	　	　	　	　	
　注　※欄は記入しないこと。