様式第9号(第12条関係)
鹿嶋勤労文化会館原状変更許可申請書	※　原状変更
第　　　　　　　号　	
年　　月　　日申請　　
※　　年　　月　　日許可　　
※　　年　　月　　日不許可　　
　　指定管理者　　　　様
　次のとおり申請します。	
申請者	住所　〒	
	団体名	
	氏名	(団体の場合代表者)	
	電話　　　　　　　　　　　　　	
年月日
使用	年　　月　　日(　　曜)から
年　　月　　日(　　曜)まで	目的
使用	(催物の名称)	
(主な出演者名)	入場予定人員
人	※入場制限人員
人	
使用する施設	□ホール
□楽屋1
□楽屋2
□楽屋3
□楽屋4
□楽屋事務室	□映写調整室
□リハーサル室
□アクティビティー
ルームスマイル
□ギャラリー
□スクエアギャラリー	□会議室1
□会議室2
□研修室1
□工芸室
□和室1
□和室2	□AV会議室
□研修室2―a
□研修室2―b
□会議室兼ロビー
□附属設備器具
	
変更理由	□演出効果を高めるため
□その他(具体的に記載してください。)	
	　	　	　	
		　		
		　		
		　		
変更内容	□舞台　　□設備の付加
□照明　　□設備の付加
□音響　　□設備の付加
□客席の一部　　□撤去	
□別添図示のとおり	□その他(具体的に記載してください。)	
			　	　	　	
				　		
		オーケストラピット使用		　		
				　		
				　		
持込方法	□持込物品
□持込方法
□持込予定日	　	　	
		　		
		　		
		　		
		　　　　　　　　年　　月　　日