様式第11号(第14条関係)
鹿嶋勤労文化会館損傷(滅失)届
　
年　　月　　日　

　　指定管理者　　　　様

届出者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり届出いたします。	
日時	　　　　　　年　　月　　日(　　曜)　　　時　　分	
催物名称	　	
会場責任者	　	
損傷(滅失)施設等	　	
状況(具体的に記入すること。)