様式第１号(第５条関係)
年　　　　月　　　　日　　
　　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市人間ドック受診費助成申請書兼請求書

　鹿嶋市職員人間ドック受診費助成要綱第５条第１項の規定により，人間ドックに係る結果の写し及び領収書の原本を添えて下記のとおり申請します。

記

交付申請額
（請求額）	金　　　　　円	
受診年月日	　　　　　年　　　　月　　　　　　日	
種別	□短期人間ドック　　□脳併診ドック　　　□PET併診ドック	
健診機関名		
医療保険の名称	□茨城県市町村共済組合　　　　□茨城県公立学校共済組合	
振込口座	□職員：旅費支払口座　　□会計年度任用職員：給与支払口座	

<添付資料確認欄>
提出前に以下について確認し，当てはまるものに〇を付けてください。
１　人間ドックに係る結果の写しが添付されているか。
　　 はい　・　いいえ(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　)
２　領収書の原本が添付されているか。また，領収書に必要事項が記載されているか。
　　 はい　・　いいえ

<注意事項>
１　本申請書は，人間ドックに係る結果の写し及び領収書の原本と一緒に人事課へ提出して下さい。
　　原則，添付がない場合は助成しません。
２　自己負担額が３，０００円を下回る場合は，その額を助成します。
３　領収書には，医療機関による次の記載が必要です。
　・受診者氏名　　　・受診日
４　助成対象者は市町村共済組合または公立学校共済組合いずれかの組合員です。
５　書類が整い次第速やかに提出をお願いします。

※人事課記入欄
受付年月日	年　　　　月　　　　日　	助成対象	　□該当　□非該当	
決裁年月日	年　　　　月　　　　日　	助成	　□承認　□不承認	
確認欄	人事課長	課長補佐	係長	係員	支払年月日

年　　 　月　 　　日